Im Charakter-Interview gehen Prof. Dr. med. Jens Wiltfang, Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, und Prof. Dr. med. Christian Riedel, Direktor des Instituts für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie, auf neue Möglichkeiten der Alzheimer-Therapie ein.

Interview: Ulrich Drees | Fotos: UMG, Adobe Stock

Herr Prof. Wiltfang, aktuell stehen zwei neue Medikamente zur Behandlung von Alzheimer-Demenz vor der Zulassung. Was bedeutet das für betroffene Patienten?
Es handelt sich um zwei monoklonale Antikörper. Der erste, Lecanemab, wurde von der Firma Eisai entwickelt und wird in Deutschland voraussichtlich noch in diesem Jahr zugelassen. Der zweite sehr aussichtsreiche Wirkstoff namens Donanemab der Firma Lilly wird vermutlich im kommenden Jahr zugelassen. Beide greifen die für Neuronen giftigen Stoffe an, die sich im Gehirn von Alzheimer-Patienten anreichern. Damit können sie erstmals die Dynamik der Erkrankung maßgeblich abschwächen. Das bedeutet keine Heilung, aber die Betroffenen gewinnen kostbare Lebenszeit und Lebensqualität, indem sie diese langfristige Infusionstherapie nutzen.

Wie viele Patientinnen und Patienten könnten in Göttingen von diesen Medikamenten profitieren?
Wir kennen aktuell ca. 100 Patienten, bei denen wir gesichert ein Frühstadium der Alzheimer-Demenz diagnostiziert haben. Das ist relevant, weil die Behandlung mit diesen Medikamenten schon einsetzen sollte, wenn wir eine leichte kognitive Beeinträchtigung erkennen. Dieses Stadium lässt sich bereits mit einfachen psychologischen Tests nachweisen, u. a. registrieren die Betroffenen erste Symptome, wie ein nachlassendes Gedächtnis. Ihren Alltag können sie mit kleinen Hilfestellungen, wie z. B. dem Schreiben von Zettelchen, aber noch gut bewältigen. Sobald die Medikamente verfügbar sind und eine überregionale Nachfrage einsetzt, wird die Zahl aber noch deutlich zunehmen und auch in Zukunft noch gewaltig anwachsen.

Herr Prof. Riedel, welchen Blick haben Sie als Radiologe auf diese Thematik?
Das Thema Alzheimer-Demenz ist in der breiten Bevölkerung angekommen und erzeugt Angst. Wir werden immer häufiger gefragt, ob wir einmal schauen können, ob eine Demenz droht, weil jemand eine leichte Vergesslichkeit bemerkt. Dahinter steht jedoch eine unangebrachte Erwartungshaltung. Bis es zur Entwicklung einer Demenz kommt, ist das Gehirn nicht nur gesund gealtert, es können noch viele andere Schädigungen entstanden sein, wie etwa Gefäßprobleme, oder ein Unfall hat Narben am Gehirn hinterlassen. Auch die Ergebnisse unserer fortgeschrittenen, modernen Magnetresonanztomografie (MRT) müssen deshalb immer noch von Experten eingeordnet werden. Weil das Gehirn so komplex ist, können wir erst nach einer funktionalen Einordnung durch einen klinischen Arzt mit verschiedenen Testverfahren eine genauere Lokalisation durchführen. Hinzu kommt, dass für gesicherte Ergebnisse außerdem eine längerfristige Verlaufskontrolle sinnvoll ist. Dieser integrative Ansatz ist entscheidend.

Herr Prof. Wiltfang, funktioniert diese Zusammenarbeit in Göttingen?
Wir haben hier über die Hausärzte und niedergelassenen Fachärzte bis zu uns als Universitätsklinik eingespielte Netzwerke mit durchgängig hoher Kompetenz, sind also hervorragend aufgestellt. Das ermöglicht, auch den wichtigen Aspekt der Begleiterkrankungen zu berücksichtigen, denn gefäßbedingte Erkrankungen, Diabetes Typ 2 oder eine Parkinson-Erkrankung wirken für den Verlauf einer Alzheimer-Demenz wie „Turbolader“. Da sich gefäßbedingte Erkrankungen und Parkinson bildgebend sehr gut erfassen lassen, können sie von den niedergelassenen Kollegen entsprechend mitbehandelt werden.

Welche weiteren Aspekte der neuen Medikamente sind im Bereich der bildgebenden Diagnostik wichtig?
Riedel: Wir müssen über die anrollende Welle der Demenz-Patienten hinaus auch die Wirkung der Therapien an den aktuell bereits zur Verfügung stehenden Kandidatinnen messen. Kommt es zu weniger Ablagerungen oder nehmen sie zu? Schrumpft das Hirn nicht weiter? Gibt es komplizierte Nebenwirkungen, wie etwa Einblutungen? Das heißt, wir müssen die Patienten auch nach der Initialdiagnostik weiterhin regelmäßig scannen. Neben aufwendigen und teuren funktionalen Verfahren funktioniert das zwar ebenfalls sehr gut mit strukturellen MRT-Scans, doch wir überwachen auf diese Weise bereits eine so große Zahl neurologisch und neurochirurgisch erkrankter Patienten, dass uns das für die Zukunft vor gewaltige Herausforderungen stellt.
Wiltfang: Dieses regelmäßige Monitoring wird ganz sicher gesetzlich vorgeschrieben werden, da in den internationalen Studien zu den neuen Medikamenten ein nicht zu vernachlässigendes Risiko für kleine Hirnödeme und Mikroblutungen festgestellt wurde. Zwar nimmt das Risiko dafür nach den ersten sechs Monaten deutlich ab, und die Ödeme bilden sich in der Regel wieder zurück, aber natürlich müssten die Risiken minimiert werden. Weil sich die Bildgebung also absehbar zu einem echten Nadelöhr entwickeln wird, sind die Versorger aufgefordert, die Kliniken beim Aufbau entsprechender Messkapazitäten zu unterstützen.

Gibt es schon Entwicklungen in dieser Richtung?
Riedel: Es gibt bereits Sondierungsgespräche mit den Pharma­firmen, über die auch der Vorstand der UMG unterrichtet ist. Darüber hinaus bauen wir natürlich auch intern unsere Effizienz konstant aus, und die Gerätehersteller entwickeln als Reaktion auf den stark gestiegenen Anteil der bildgebenden Verfahren an der Diagnostik und Neurodiagnostik kontinuierlich schnellere Sequenzen. Dauerte eine Untersuchung früher 40 min, benötigt die neueste Gerätegeneration nur noch 7 – 8 min. Insgesamt ist die Situation jedoch so komplex, dass es noch keinen fertigen Plan gibt.
Wiltfang: Entscheidend ist die Ausgestaltung eines Gegenfinanzierungsmodells. Wenn es das bereits gäbe, könnte der UMG-Vorstand auf Basis der verfügbaren Zahlen der letzten Jahre bereits eine Minimalanforderung ermitteln – also noch ohne Berücksichtigung einer überregionalen und stark ansteigenden Nachfrage – und über die eventuelle Anschaffung einer zusätzlichen nuklearmedizinischen Diagnoseeinheit entscheiden. Angesichts der aktuell angespannten Finanzlage im Krankenhaussektor müssen solche Entscheidungen sehr genau abgewogen werden. In den Fachgremien, in denen ich auch selbst aktiv bin, diskutieren wir mit der Gesundheitspolitik und den Firmen beispielsweise auch, was wir von den Niederlanden oder Skandinavien lernen können, wo oft sehr pragmatische Lösungen entwickelt werden. Wir wollen auch ein Pilotprojekt auflegen, in dem zwischengeschaltete Diagnostiklotsen andere Bereiche entlasten, indem sie kanalisieren, für wen eine entsprechende Bildgebung überhaupt sinnvoll wäre. In jedem Fall gehen mit der Riesenchance, die sich mit den neuen Medikamenten für die Behandlung der Alzheimer-Demenz abzeichnet, auch neue Herausforderungen einher.

Angst vor der Röhre?
Über längerer Zeit reglos in der Röhre eines MRT-Gerätes liegen zu müssen, empfinden viele Patienten als unangenehm, was bei entsprechend steigenden Nutzungszahlen zu einem Problem werden könnte. „Wir erleben das immer wieder“, bestätigt Prof. Riedel, „und fangen das mit gut geschultem Personal und letztlich Möglichkeiten der Sedierung auf. Auch die immer kürzeren Untersuchungsintervalle, die vor allem den Entwicklungen im Bereich künstlicher Intelligenz geschuldet sind, helfen.“

Vorgeschaltete Untersuchungen
Ein wichtiges Moment, um die zukünftig stark wachsende Anzahl radiologischer Untersuchungen zu begrenzen, besteht darin, möglichst genau einzugrenzen, welche Patienten überhaupt von den neuen Medikamenten profitieren werden. Da diese zugleich bereits in einem möglichst frühen Stadium eingesetzt werden sollten, gilt es, ein erhöhtes Risiko, an einer Alzheimer-Demenz zu erkranken, auch möglichst früh zu erkennen. „Aktuell kommen bei entsprechenden Hinweisen in der Initialdiagnostik noch sehr exakte, aber auch aufwendige nuklearmedizinische Verfahren oder die Entnahme von Nervenwasser im unteren Bereich der Wirbelsäule, die Lumbale Liquorpunktion, zum Einsatz“, beschreibt Prof. Wiltfang. „Eine aktuelle Weiterentwicklung, an der wir in Göttingen innerhalb Deutschlands und international führend beteiligt sind, besteht jedoch in blutbasierten Tests. Es würde mich freuen, wenn diese Methode parallel zur Einführung der neuen Medikamente nachdrücklich vorangetrieben würde, denn eine einfache Blutabnahme ist im Vergleich zu einer im Vergleich zu einer lumbalen Liquorpunktion sehr viel angenehmer.

Prof. Dr. med. Jens Wiltfang, Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie an der Universitätsmedizin Göttingen / Standort-Koordi­nator Klinische Forschung Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE)

Prof. Dr. med. Christian Riedel, Direktor des Instituts für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie der Universitätsmedizin Göttingen

Universitätsmedizin Göttingen
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